ΕΦΚΑ: Οδηγός υπηρεσιών υγείας για εργαζόμενους και συνταξιούχους

ΕΦΚΑ: Έναν χρήσιμο οδηγό με έντεκα ερωτήσεις και απαντήσεις σχετικά με τις παροχές Υγείας που δικαιούνται εργαζόμενοι και συνταξιούχοι μέσω της ασφάλισης στον ΕΦΚΑ εξέδωσε ο ίδιος ο Φορέας. Μέσω αυτού γίνεται κατανοητή η ασφαλιστική ικανότητα, οι προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας σε μισθωτούς και μη μισθωτούς αλλά και τα δικαιολογητικά για τη χορήγηση της ασφαλιστικής ικανότητας σε προστατευόμενα μέλη συνταξιούχων.

Παρακάτω μπορείτε να βρείτε αναλυτικά τον οδηγό.

• Τι είναι ασφαλιστική ικανότητα;

Το δικαίωμα πρόσβασης στην ιατροφαρμακευτική περίθαλψη (πάροχοι υγείας, φαρμακεία συμβεβλημένοι γιατροί με τον ΕΟΠΥΥ κτλ)

• Ποιες είναι οι προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας;

Προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας σε μισθωτούς: Οι προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας ορίζονται στο ν.4529/2018, άρθρο 23, παρ. αα, καθώς και στην εγκύκλιο 20/2018 του ΕΦΚΑ είναι οι εξής: Στον άμεσα ασφαλισμένο και στα μέλη οικογενείας του χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος εφόσον: Ο μισθωτός έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον εβδομήντα πέντε (75) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.

Προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας σε μη μισθωτούς: Οι προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας ορίζονται στο ν.4529/2018, άρθρο 23, παρ. ββ, καθώς και στην εγκύκλιο 20/2018 του ΕΦΚΑ είναι οι εξής: Να έχει συμπληρώσει τουλάχιστον τρεις μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και να έχουν καταβληθεί οι απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές σύμφωνα με το ν. 4387/2016 (Α΄85). Η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται από την πρώτη Μαρτίου εκάστου έτους έως την τελευταία ημέρα του Φεβρουαρίου του επόμενου ημερολογιακού έτους με τις ίδιες ως άνω προϋποθέσεις. Ειδικά για τους μη μισθωτούς, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον, πλέον των προϋποθέσεων της υποπερίπτωσης ββ΄ της παρούσας παραγράφου, έχουν καταβληθεί οι απαιτητές εισφορές, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο ν. 4387/2016 έως και 31 Δεκεμβρίου του προηγούμενου της ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας ημερολογιακού έτους. Αν υπάρχει οφειλή, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

• Ποιες είναι οι προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας;

Εάν είναι η πρώτη φορά που δηλώνεται κάποιο προστατευόμενο μέλος, προσέρχεται ο άμεσα ασφαλισμένος ή εξουσιοδοτημένο πρόσωπο με τα απαραίτητα δικαιολογητικά προκειμένου να γίνει η καταχώρηση στην μερίδα του άμεσα και να του χορηγηθεί ασφαλιστική ικανότητα. Για ήδη καταχωρημένα προστατευόμενα μέλη, κάθε χρόνο τρέχει αυτόματη ροή από τα πληροφοριακά μας συστήματα και εφόσον έχει δοθεί παράταση στον άμεσα ασφαλισμένο χορηγείται αντίστοιχα και στο/στα έμμεσο/α μέλος/η.

• Ποια είναι η διαδικασία για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε έμμεσα (προστατευόμενα) μέλη μη μισθωτών;

Εάν είναι η πρώτη φορά που δηλώνεται κάποιο προστατευόμενο μέλος, προσέρχεται ο άμεσα ασφαλισμένος ή εξουσιοδοτημένο πρόσωπο με τα απαραίτητα δικαιολογητικά προκειμένου να γίνει η καταχώρηση στην μερίδα του άμεσα και να του χορηγηθεί ασφαλιστική ικανότητα. Για ήδη καταχωρημένα προστατευόμενα μέλη κάθε χρόνο τρέχει αυτόματη ροή από τα πληροφοριακά μας συστήματα και εφόσον έχει δοθεί παράταση στον άμεσα ασφαλισμένο χορηγείται αντίστοιχα και στο/στα έμμεσο/α μέλος/η.

• Ποια είναι τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για τη χορήγηση της ασφαλιστικής ικανότητας σε έμμεσα (προστατευόμενα) μέλη συνταξιούχων;

Τα δικαιολογητικά αφορούν όλους τους μισθωτούς, τους μη μισθωτούς και τους συνταξιούχους είναι τα εξής: Αίτηση, ΑΜΚΑ για όλα τα προστατευόμενα μέλη, Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης ή Ληξιαρχική πράξη γάμου ή Ληξιαρχικές πράξεις γέννησης και βάπτισης των παιδιών (πρόσφατα), φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας για όσους έχουν, βεβαίωση διαγραφής από τον κλάδο ασθενείας προηγούμενου ασφαλιστικού φορέα (αφορά τα προστατευόμενα μέλη) μόνο όταν διαπιστώνεται από το ΑΤΛΑΣ ότι έχουν ασφαλιστική ικανότητα από άλλο φορέα (είναι υπό εξέταση – ενδέχεται να καταργηθεί), υπεύθυνη δήλωση (Δεν έχω περίθαλψη ούτε εγώ ούτε η οικογένεια μου σε άλλο ασφαλιστικό φορέα ή το Δημόσιο) και ανάλογα για κάθε περίπτωση στην ίδια υπεύθυνη δήλωση προστίθεται: Η/Ο σύζυγος μου είναι άνεργη-ος και ανασφάλιστη-ος και συντηρείται από μένα και για παιδιά έως 24 ετών (το παιδί μου είναι άγαμο, άνεργο και ανασφάλιστο και συντηρείται από μένα). Για παιδιά άνω των 24 ετών και έως τα 26 έτη και βεβαίωση σπουδών από το Πανεπιστήμιο. Σε περίπτωση που προσέλθει τρίτος για την έκδοση του βιβλιαρίου εξουσιοδότηση θεωρημένη από δημόσια αρχή. Για την ασφάλιση συζύγου φωτοτυπία εκκαθαριστικού εφορίας προηγούμενου έτους.

• Πως μπορώ να ελέγξω αν έχω ασφαλιστική ικανότητα;

Κάθε ασφαλισμένος με τους κωδικούς TAXIS NET μπορεί να παρακολουθεί στο σύστημα ΑΤΛΑΣ την ασφαλιστική του ικανότητα www.efka.gov.gr

• Πως χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα σε ασφαλισμένους οι οποίοι έχουν παράλληλη ασφάλιση, από μισθωτή και μη μισθωτή εργασία;

Όποιος ασφαλισμένος έχει μισθωτή εργασία η οποία του δίνει δικαίωμα ασφαλιστικής ικανότητα και παράλληλα ασκεί και μη μισθωτή εργασία που μπορεί πάλι να του δίνει ασφαλιστικό δικαίωμα τότε: Στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος έχει μισθωτή εργασία αλλά είναι και μη μισθωτός τότε προηγείται η μισθωτή εργασία. Στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος έχει μισθωτή εργασία αλλά είναι και μη μισθωτός με ιδιότητα (μηχανικός, γιατρός, δικηγόρος )τότε προηγείται η ιδιότητα, αφού δεν υπάρχει ενιαίος κανονισμός ΕΦΚΑ και ο κάθε ασφαλιστικός οργανισμός (τ. ΟΑΕΕ, τ. ΙΚΑ– ΕΤΑΜ, π. ΤΣΑΥ, κλπ.) συνεχίζουν να εξυπηρετούν τους ασφαλισμένους τους ως είχε).

• Ασφαλισμένοι μη μισθωτοί , έχουν καταβάλλει τις ασφαλιστικές τους εισφορές και εμφανίζεται ότι δεν έχουν ασφαλιστική ικανότητα. Σε ποιες ενέργειες πρέπει να προβούν για την απόκτηση της ασφαλιστικής ικανότητας;

Θα πρέπει να επικοινωνήσουν με τον φορέα τους προκειμένου να ελεγχθούν οι ασφαλιστικές εισφορές και εφόσον δικαιούνται να τους χορηγηθεί ασφαλιστική ικανότητα.

• Ποια είναι η διαδικασία για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε έμμεσα (προστατευόμενα) μέλη συνταξιούχου;

Εάν είναι η πρώτη φορά που δηλώνεται κάποιο προστατευόμενο μέλος, προσέρχεται ο άμεσα ασφαλισμένος ή εξουσιοδοτημένο πρόσωπο με τα απαραίτητα δικαιολογητικά προκειμένου να γίνει η καταχώρηση στην μερίδα του άμεσα και να του χορηγηθεί ασφαλιστική ικανότητα. Για ήδη καταχωρημένα προστατευόμενα μέλη κάθε χρόνο τρέχει αυτόματη ροή από τα πληροφοριακά μας συστήματα και εφόσον έχει δοθεί παράταση στον άμεσα ασφαλισμένο χορηγείται αντίστοιχα και στο/στα έμμεσο/α μέλος/η.

• Ποια είναι τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας, σε μισθωτούς;

Για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε μισθωτούς προϋπόθεση είναι η συμπλήρωση ημερών εργασίας εβδομήντα (75) καθώς και η κατοχή ΑΜΚΑ, ΑΦΜ και για τους ξένους πολίτες τρίτων χωρών έγγραφα νόμιμης διαμονής στη χώρα μας.

• Ποια είναι τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας, σε μη μισθωτούς;

Για τη χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας σε μισθωτούς προϋπόθεση είναι η εξόφληση των εκάστοτε απαιτητών εισφορών, καθώς και η κατοχή ΑΜΚΑ, ΑΦΜ και για τους ξένους πολίτες τρίτων χωρών έγγραφα νόμιμης διαμονής στη χώρα μας.